החלטה בתיק ת"א 5978-09-11

בקשה לדחיית התביעה על הסף בשל התיישנות.

רקע ועובדות:

מר עיסא נאיף (להלן: "התובע") יליד 10.7.1959, לבורנט במקצועו, בוטח אצל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן: "הנתבעת 1")  בפוליסת ביטוח חיים קבוצתית של חברי "ק.ס.ם - קרן השתלמות של המיקרוביולוגיים והכימאים" (להלן: "הפוליסה") בתקופה שבין 28.2.2001 - 31.12.2008 ואצל "כלל חברה לביטוח בע"מ" (להלן: "הנתבעת 2") החל מיום 1.1.2009.

התובע פנה במהלך שנת 2005 למוסד לביטוח הלאומי בבקשה לקבלת קצבת נכות כללית עקב בעיותיו הרפואיות ונקבעה לתובע  דרגת אי כושר בשיעור 60%.

ביום 28.9.08 הגיש התובע למוסד לביטוח לאומי בקשה להחמרת מצב במסגרת נכות כללית. לאחר בדיקת התובע על ידי הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, הומצאה ביום 25.2.09 הודעת המ.ל.ל לפיה נקבעה לו דרגת אי כושר יציבה בשיעור 75% החל מיום 1.9.07.

התובע פנה לקרן ההשתלמות כבעלת הפוליסה וביקש לממש את זכויותיו על סמך הנכות הצמיתה שנקבעה לו אלא שפנייתו נדחתה בעיקר בשל העובדה כי דרגת אי הכושר שנקבעה על ידי המל"ל ביום 25.2.09 מתחילה מיום 1.9.07 ולטענת הנתבעות חלפו מעל ל - 3 שנים מיום תחילת הנכות הצמיתה ותביעת התובע לתגמולים התיישנה. 

עיקר טענות הצדדים:

טענות התובע:

1.   בכתב התביעה נטען במפורש כי עובדת היות התובע באי כושר בשיעור 75% נודעה לו לאחר החלטת הוועדה הרפואית ביום 25.2.09 וכי בסמוך לפני פנייתו למוסד לביטוח לאומי חש התובע כי בריאותו התדרדרה לכן הגיש את בקשתו ביום 28.9.08. שני המועדים 28.9.08 ו -   25.2.09 הם המועדים היחידים בהם ניתן לייחס לתובע ידיעה על עובדות היווצרות עילת תביעתו. התובע צירף את חוות דעתה של ד"ר סיגל שוורץ, מומחית ברפואה תעסוקתית התומכת בטענה זו.

2. בתיק בש"א 19357/05 (תיק עיקרי: 17464/04) מיום 25.6.06 קבעה כב' הש' ג'דעון כי המועד בו מתחיל מרוץ ההתיישנות הנו מועד הידיעה על קיומה של הנכות הצמיתה, דהינו: המועד בו הייתה לתובע ידעה בכוח על קיומה של הנכות הצמיתה.     

טענות הנתבעת 1:

1.                  לא ייתכן כי התובע לא ידע שהוא באי כושר עבודה שעה שניהל תביעה מול המוסד לביטוח לאומי, שכן מדובר במצב רפואי מציאותי ולא ייתכן שנודע לו על מצבו רק לאחר החלטת המוסד לביטוח לאומי.

2.                  התובע פנה לנתבעת 1 בתביעה לתגמולי ביטוח ביום 12.5.11 ומשחלפו למעלה מ - 3 שנים מיום תחילת נכות הצמיתה ביום 1.9.07- תביעתו התיישנה.

3.                  נקבע בפסיקת בית המשפט העליון (רע"א 1395/00 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו)), כי מועד קביעת הנכות הצמיתה אינו בעל משמעות פרובטיבית ואין הוא יכול לשמש כגורם רלבנטי לצורך חישוב תקופת ההתיישנות לפי החוק או הפוליסה.

4.                  התובע אינו מוכיח קיום נסיבות המאריכות את תקופת ההתיישנות לפי סעיף 8 לחוק ההתיישנות.

5.                  כפי שהתובע פנה למוסד לביטוח לאומי מבעוד מועד, כך יכול היה לפנות לנתבעת 1  בתביעת אובדן כושר עבודה, שכן ממילא הפוליסה אינה כפופה למוסד לביטוח לאומי.

טענות הנתבעת 2:

1. לקביעות המוסד לביטוח לאומי אין רלבנטיות לכיסוי הביטוחי של התובע אצלה והתובע לא הצביע על כפיפות כלשהי של הכיסוי הביטוחי לקביעות המוסד לביטוח לאומי.
2. בהתאם להודעת בעל דין של התובע ביחס למועד הפניה למוסד לביטוח לאומי בדבר החמרת מצבו מיום 28.9.08, הרי שתביעתו כנגד הנתבעת 2 נטולת עילה שכן הכיסוי הביטוחי אצלה החל מיום 1.1.09.